姓名

出生年月

性別

照

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身份證號

籍貫

段位等級

入段時間

國際武術協會會員證書編號

國際武術段位證書編號

國際武術裁判員等級

國際武術裁判員證書編號

原國際武術考評員證書等級

原國際武術考評員證書編號

現申請國際武術考評員證書等級

現申請國際武術考評員證書編號

擅長項目

套路：1、      2、      3、      對抗性：1、      2、

工作單位及職務

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習武經歷（習武年限、師承關係、習武業績、武術科研成績等）

本欄推薦單位與審核主管單位填寫

基層單位意見

（蓋章或負責人簽字年月日）

體育主管或協會審核意見

（負責人簽字或蓋章）

身份證影本（正面）

附件：1、（教學成績證明材料）2、（段位證書影本）3、（裁判證書影本）